目 錄
一、事故基本情況
（一）事故相關單位情況
（二）合同發包情況
（三）事故經過
（四）事故現場情況
（五）人員傷亡和直接經濟損失情況
二、事故應急處置及評估情況
三、事故原因分析
（一）直接原因
（二）間接原因
四、對有關責任人員和責任單位的處理意見
（一）不予追究責任人員
（二）建議給予行政處罰的個人
（三）建議給予行政處罰的單位
（四）其他有關情況
（五）監管部門履職情況
五、事故防范措施意見
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江北石馬河重慶市潔雅清潔股份有限公司“5·30”一般高處墜落事故調查報告
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2024年5月30日14時20分許，在江北區石馬河街道海悅香緹小區重慶市潔雅清潔股份有限公司在從事清潔作業過程中，發生一起高處墜落事故，導致作業工人陶**死亡，直接經濟損失**萬元。
事故發生后，江北區政府根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《重慶市安全生產條例》等有關法律法規之規定，成立了由江北區應急管理局牽頭，區政府辦、區公安分局、區城市管理局、區總工會等為成員的江北石馬河重慶市潔雅清潔股份有限公司“5·30”一般高處墜落事故調查組（以下簡稱調查組），并邀請區檢察院、石馬河街道、渝北區應急管理局派員參與事故調查工作。調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經過調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質、責任單位及個人，并提出了處理意見及防范事故再次發生的措施建議。
經調查認定，江北石馬河重慶市潔雅清潔股份有限公司“5·30”一般高處墜落事故是一起因工人安全意識淡薄，未按規定正確佩戴和使用勞動防護用品，安全教育培訓不到位，現場隱患排查不到位造成的一般生產安全責任事故。現將有關情況報告如下：
一、事故基本情況
（一）事故相關單位情況
1.重慶市潔雅清潔股份有限公司（以下簡稱潔雅公司），統一社會信用代碼：91500112756230666W；類型：股份有限公司；法定代表人：江峽；注冊資本：伍佰萬元整；成立日期：2000年6月7日；住所：重慶市渝北區松牌支路1號2幢4-5；經營范圍：許可項目：經營勞務派遣業務（按許可證核定的有效期限和范圍從事經營）：（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）一般項目：室內外保潔，廣告招牌、空調機、散熱器保潔，大型抽油煙機保潔，機械設備保潔；家政服務；母嬰護理（不含醫療及治療）；銷售；清潔設備，機電產品，環境清潔劑、清潔消毒劑（以上范圍不含危險化學品），日用百貨；綠化管理及維護；物業管理；外墻清洗服務；石材加工（國家有專項規定的除外）；病蟲害防治；家用電器、辦公設備維修（不含燃氣燃燒器具安裝維修）；會議會展服務；室內空氣治理；綠化植物租賃（不含林木種子）；化糞池清掏；園林景觀工程設計、施工；城市生活垃圾經營性清掃、收集、運輸、處置（以上兩項取得相關行政許可后，在許可范圍內從事經營活動）；餐飲管理；工程項目管理；健康信息咨詢（不含醫療及治療）；企業管理咨詢；停車場管理；從事建筑相關業務（取得相磁行政許可后，在許可范圍內從事經營活動）技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣、，環保咨詢服務，軟件開發（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）
潔雅公司具有重慶市城市管理局頒發的城市生活垃圾經營性清掃、收集、運輸、處置服務許可證，許可內容：生活垃圾清掃收集服務（不含餐廚垃圾、地溝油及水域垃圾清掃收集，不含運輸，處置），證書編號：渝城管環202002050051。
2.重慶宏帆物業管理有限公司（以下簡稱宏帆物業公司），統一社會信用代碼：91500105759268387G；類型：有限責任公司（法人獨資）；法定代表人：李鵬；注冊資本：伍佰萬元整；成立日期：2004年3月16日；住所：重慶市江北區宏志路2號附10號3-1；經營范圍：許可項目：游泳池；城市園林綠化設計（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）；一般項目：物業管理；銷售：建筑材料（不含危險化學品）、五金交電、日用百貨、文化用品；城市園林綠化施工；家政服務；停車場；房地產中介（不含房屋評估）；代理房屋買賣；商場管理；企業管理咨詢；企業營銷策劃；商務信息咨詢，農副產品銷售（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）
（二）合同發包情況
2023年2月28日，宏帆物業公司（發包單位）與潔雅公司（承包單位）簽訂《保潔外委服務合同》，確定由潔雅公司承包宏帆物業公司管理的鳳凰灣4-10期、海悅香緹、曦城規劃紅線范圍內公共區域之清潔服務。項目面積：**平方米，合同時間為2023年3月1日至2025年2月28日，合同總金額為**元。
（三）事故經過
? 2024年5月30日9時許，潔雅公司保潔主管劉**電話通知陶**（清潔班長）下午去打掃海悅香緹大門口的保安亭雨棚。14時許，劉**和陶**到達工作現場，因需要登高作業，劉**叫陶**等她將竹梯拿來后再開始工作，隨后劉**便去找竹梯，期間陶**找到物業公司維修工楊**借人字梯，經楊**同意后，自行到物業公司工具房拿了一個人字梯， 14時11分許，陶**帶著人字梯準備打掃大門口雨棚的清潔，在大門口從事清潔工作的潔雅公司清潔工何*看到后，便過來協助陶**，陶**架好人字梯后，在未戴安全帽，未系安全帶的情況下，上人字梯開始作業，何*扶住人字梯，同時，潔雅公司清潔工周**也到了現場，陶**上人字梯后先是站在人字梯的最上一梯對雨棚上的樹葉掃了幾下，周**看到陶**沒有系安全帶，便叫陶**把安全帶系上，陶**就從人字梯的最上一梯下到人字梯由上向下的第二梯，接過周**遞來的安全帶，將安全帶系在了身上，在陶**系安全帶的過程中，劉**扛著竹梯到達作業現場，陶**系好安全帶后又向上移動位置，先是上到了人字梯最上一梯，然后，陶**將左腳跨過人字梯頂部，準備坐在人字梯頂部進行作業，在其左腳跨過人字梯頂部的過程中，由于身體重心偏移，人字梯一個梯腳缺損，造成人字梯晃動，陶**身體失穩，墜落至地面，頭部著地受傷。現場保安撥打了120電話，120醫生到現場后，將陶**送南橋寺中醫院搶救，經南橋寺中醫院搶救無效于6月1日16時許死亡。???
（四）事故現場情況
事發地點位于江北區石馬河街道海悅香緹小區大門口，地面平整，海悅香緹小區大門崗亭雨棚頂部離地面高為3.04米，陶**使用的人字梯高為2.8米，陶**事故發生時站立的位置離地面高為2.4米，人字梯一個梯腳缺損。
圖1：陶**到達作業現場
圖2：陶**未戴安全帽未系安全帶上人字梯作業
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圖3：劉**到達作業現場
圖4：事故發生
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圖5：陶**事發前的人字梯
（五）人員傷亡和直接經濟損失情況
陶**，男，67歲，身份證號碼：510226**********73，住址：重慶市合川區**鎮**村**組**號，在本次事故中死亡。6月3日，潔雅公司與死者家屬簽訂了賠償協議，直接經濟損失**萬元。
二、事故應急處置及評估情況
事故發生后，現場人員立即組織施救并撥打了事故單位管理人員、“120”電話，事故單位立即啟動了應急處置方案并報告了江北區有關部門，區公安分局、區應急管理局、石馬河街道等單位通過聯動系統得到了報告,立即啟動了突發事故應急預案，派工作人員趕赴事故現場，積極開展了事故善后及調查工作。
經評估，在本次事故中，事故相關單位、政府有關部門及石馬河街道事故信息逐級上報符合要求，應急響應快速，預案啟動及時，應急措施得當。
三、事故原因分析
（一）直接原因
死者陶**安全意識淡薄，未按規定正確佩戴和使用勞動防護用品。陶**不服從劉**的工作安排，自行找物業公司維修工楊**借了一個人字梯。于14時15分，在未戴安全帽，未正確使用安全帶，未及時發現人字梯一個梯腳缺損的安全隱患的情況下，站在離地面高2.4米的人字梯上從事海悅香緹小區大門崗亭雨棚清潔作業，陶**將左腳跨過人字梯頂部，準備坐在人字梯頂部進行作業，在其左腳跨過人字梯頂部的過程中，由于身體重心偏移，人字梯一個梯腳缺損，造成人字梯晃動，陶**身體失穩，墜落至地面，頭部著地受傷，經搶救無效死亡。???
（二）間接原因
1.安全教育培訓不到位。潔雅公司，未制定安全生產教育培訓計劃，未對陶**開展入職安全教育培訓和考試，未如實記錄安全生產教育和培訓情況。
2.現場隱患排查不到位。潔雅公司，無公司級開展隱患排查情況相關記錄，只有保潔主管劉**開展安全隱患檢查的情況，且劉**未對作業過程中的安全隱患進行檢查，未及時發現和消除陶**未戴安全帽，未正確使用安全帶在人字梯上作業和人字梯一個梯腳缺損的安全隱患。
四、對有關責任人員和責任單位的處理意見
（一）不予追究責任人員
陶**，時為潔雅公司清潔班長。陶**不服從劉**的工作安排，自行找物業公司維修工楊**借了一個人字梯。于14時15分，在未戴安全帽，未正確使用安全帶，未及時發現人字梯一個梯腳缺損的安全隱患的情況下，站在離地面高2.4米的人字梯上從事海悅香緹小區大門崗亭雨棚清潔作業，陶**將左腳跨過人字梯頂部，準備坐在人字梯頂部進行作業，在其左腳跨過人字梯頂部的過程中，由于身體重心偏移，人字梯一個梯腳缺損，造成人字梯晃動，陶**身體失穩，墜落至地面，頭部著地受傷，經搶救無效死亡，導致事故發生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條[1]之規定，對本次事故發生負有直接責任。
鑒于陶**在本次事故中已死亡，建議免予追究其責任。
（二）建議給予行政處罰的個人
1.劉**，作為潔雅公司涉事項目保潔主管，未嚴格履行崗位安全管理責任，未對陶**開展入職安全教育培訓和考試，未如實記錄安全生產教育和培訓情況，未及時發現和消除陶**未戴安全帽，未正確使用安全帶在人字梯上作業和人字梯一個梯腳缺損的安全隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第二項和第五項[2]之規定，對本次事故發生負有責任。
建議由區應急管理局按照有關規定給予行政處罰。
??? 2.李**，作為潔雅公司總經理、主要負責人，未嚴格履行崗位安全管理責任，未組織制定本單位安全生產教育培訓計劃，未有效督促、檢查涉事項目安全生產工作，及時消除事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第三項、第五項[3]之規定，對本次事故發生負有責任。
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[1]《中華人民共和國安全生產法》第五十七條：從業人員在作業過程中，應當嚴格落實崗位安全責任，遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。
[2]《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第二項和第五項:生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：（二）組織或者參與本單位安全生產教育和培訓，如實記錄安全生產教育和培訓情況；（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議。
建議由區應急管理局按照有關規定給予行政處罰。
（三）建議給予行政處罰的單位
潔雅公司，未嚴格落實安全生產主體責任，一是安全教育培訓不到位，未對陶**開展入職安全教育培訓和考試，未如實記錄安全生產教育和培訓情況；二是現場隱患排查不到位，未及時發現和消除陶**未戴安全帽，未正確使用安全帶在人字梯上作業和人字梯一個梯腳缺損的安全隱患。其行為違反了《生產經營單位安全培訓規定》第十三條第一款[4]、《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款[5]、第四十一條第二款[6]之規定，對本次事故發生負有責任。
建議由區應急管理局按照有關規定給予行政處罰。
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[3]《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第三項、第五項：（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；
[4]《生產經營單位安全培訓規定》第十三條第一款：生產經營單位新上崗的從業人員，崗前培訓時間不得少于24學時。
[5]《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款：生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業；
[6]《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款：生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業人員通報。其中，重大事故隱患排查治理情況應當及時向負有安全生產監督管理職責的部門和職工大會或者職工代表大會報告。
（四）其他有關情況
經查，宏帆物業公司，一是成立了安全環保工作領導小組和安全環保工作管理部，配備了兼職安全生產管理人員；二是制定了安全生產責任制明確了各崗位安全生產責任；三是制定了保潔崗位相關安全作業規程；四是定期召開安全工作部署會議，分析安全工作現狀，部署安全生產工作;五是開展了2024年上半年安全大檢查、大整治工作;六是開展了危險源識別和評價工作，并建立了相關臺帳；七是開展了“日、周、月”隱患排查，并建立了隱患臺帳，完成了隱患整改；八是對檢查中發現潔雅公司存在的安全隱患，對潔雅公司相關管理人員進行了約談；九是對潔雅公司相關負責人和保潔員進行了安全培訓。該公司對本次事故不負有事故責任。
（五）監管部門履職情況
按照《關于深刻吸取近期事故教訓進一步深化防范遏制生產安全事故專項整治的通知》（江北安辦〔2024〕37號）要求，區安委會對本次事故進行了掛牌督辦，對事故監管單位的履職情況進行全面調查。調查組分別向區城市管理局、區住房城鄉建委、石馬河街道送達了《關于提供相關資料的通知》，根據資料收集情況，調查組認為：區城市管理局將承擔的安全監管職責逐一明確到機關科室和下屬事業單位，印發《重慶市江北區城市管理局2024年安全生產與防災減災救災工作要點》（江北城市管理發〔2024〕30號），開展安全排查12次，跟蹤督促整改發現的安全隱患。區住房城鄉建委委托第三方專業機構開展對建成小區安全風險進行評估，按照年度監督檢查計劃抽查了41個物業小區安全生產工作情況，出臺了《關于進一步加強物業行業委外作業安全管理工作的通知》（江北住建發〔2023〕65號），強化危險作業工序的管控。石馬河街道按照“一崗雙責”要求，由街道物業中心履行對物業領域的指導監督職責，2024年街道分管領導分別于對1月、5月兩次對轄區物業小區開展安全培訓，物管中心上半年檢查物業小區78次，覆蓋轄區物業小區98.7%。未發現相關監管人員監管履職不到位的情況。
五、事故防范措施意見
為了避免和預防類似事故再次發生，上述事故相關單位應從此次事故中吸取血的教訓，在以后的工作中，應從以下方面采取預防措施：
（一）認真貫徹執行“安全第一、預防為主、綜合治理”的
方針，牢固樹立“以人為本”的思想，把安全生產工作納入重要議事日程。
（二）潔雅公司，要切實履行企業主體責任，設置安全管理機構或配備專職安全管理人員，加強安全生產管理力度，健全本單位全員安全生產責任制，加強安全教育培訓，切實提高全員安全生產意識，強化作業現場安全管理工作，嚴格督促作業人員執行安全生產操作規程，認真開展安全風險辨識和隱患排查治理工作，及時發現和消除事故隱患，避免事故發生。
（三）宏帆物業公司，要加強對承包單位的統一協調、管理，定期開展安全檢查，督促承包單位落實安全生產主體責任。
（四）區城市管理局，要加強對清潔行業的安全生產監管力度，加強警示教育，指導和督促相關單位切實落實安全生產主體責任，建立健全安全生產管理制度，認真開展隱患排查，及時發現和消除事故隱患，避免事故發生。
（五）區住房城鄉建委，要加強對各鎮街和物業企業的安全生產督促指導，進一步強化各鎮街對物業企業的安全監管能力以及物業企業切實履行安全生產主體責任的意識和能力。
（六）石馬河街道，要加強警示教育，督促轄區相關單位舉一反三開展隱患排查，強化企業內部管理。進一步加大安全生產監管力度，指導和督促企業建立健全安全生產管理制度，采取有針對性的安全管理措施，切實落實企業主體責任，嚴防各類似事故的發生。
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江北石馬河重慶市潔雅清潔股份有限公司
“5·30”一般高處墜落事故調查組?????
2024年9月11日
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