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目 錄
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一、事故基本情況
（一）事故相關單位情況
（二）事故經過
（三）事故現場情況
（四）事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
二、事故應急處置及評估情況
三、事故原因分析
（一）直接原因
（二）間接原因
四、對有關責任人員和責任單位的處理意見
（一）不予追究責任人員
（二）建議給予行政處罰的個人
（三）建議給予行政處罰的單位
（四）其他處理建議
（五）監管部門履職情況
五、事故防范措施意見
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江北魚嘴重慶凱迪來新材料科技有限公司“5·10”一般物體打擊事故調查報告
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2024年5月10日1時52分許，在江北區魚嘴鎮長美路103號5#廠房，重慶凱迪來新材料科技有限公司員工唐**，在廠房三樓利用液壓升降平臺運輸移動貨架時，發生一起物體打擊事故，導致作業工人唐**死亡，直接經濟損失**萬元。
事故發生后，江北區人民政府根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《重慶市安全生產條例》等有關法律法規之規定，成立了由江北區應急管理局牽頭，區政府辦、區公安分局、區經濟信息委、區總工會等單位為成員的江北魚嘴重慶凱迪來新材料科技有限公司“5·10”一般物體打擊事故調查組（以下簡稱調查組），邀請區檢察院、魚嘴鎮派員參與事故調查工作，并聘請了重慶市應急管理專家組的專家對事故的直接原因進行了調查。調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經過調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質、責任單位及個人，并提出了處理意見及防范事故再次發生的措施建議。
經調查認定，江北魚嘴重慶凱迪來新材料科技有限公司“5·10”一般物體打擊事故是一起因企業安全隱患排查不到位，作業人員違規操作，安全教育培訓不到位，安全管理制度缺失造成的一般生產安全責任事故。現將有關情況報告如下：
一、事故基本情況
（一）事故相關單位情況
重慶凱迪來新材料科技有限公司，統一社會信用代碼：91500105MA605CMQ08；類型：有限責任公司（法人獨資）；法定代表人：王小川；注冊資本：伍佰萬元整；成立日期：2018年11月7日；住所：重慶市江北區魚嘴鎮長美路103號2#廠房；經營范圍：一般項目：新材料技術研發、技術服務；計算機軟硬件開發、銷售；家用電器零部件、模具、機械設備及配件的研發、生產、銷售。**[依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動]（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。
（二）事故經過
2024年5月10日1時52分許，重慶凱迪來新材料科技有限公司倉庫搬運工唐**獨自在公司廠房三樓運貨，液壓升降平臺有上下兩層，一次運送兩臺貨架。他將停在三樓的液壓升降平臺內的移動貨架從一層平臺移出，由于一層平臺比三樓安全層門邊沿低了5厘米左右，導致移動貨架輪子卡在三樓安全層門邊沿出不來（貨架重約200公斤），唐**見貨架拉不出來，于是反復去開啟平臺開關，平臺下降后，由于貨架邊緣卡在三樓安全層門邊沿，平臺在下降過程中貨架的頂部頂住了一層平臺上方頂部，造成整個液壓平臺被卡住不動，在大約30秒后，唐**見狀又用雙手去推貨架，貨架與安全層門邊緣卡住的地方松動，平臺二層和貨架底部猛然下落，打擊到唐**頭部，唐**隨之匍匐倒地，平臺二層和貨架將他頭部擠壓在安全層門邊沿與平臺二層及貨架頂部之間，唐**掙扎了一下從中脫出，跑向三樓旁邊的收貨平臺，在收貨平臺處昏迷倒地，工友撥打了120，120在2時10分許到達，宣布唐**已無生命體征。
圖1：三樓液壓升降平臺與安全層門邊緣
（三）事故現場情況
事發地點位于江北區魚嘴長美路103號5#廠房第三層，廠房內第三層電梯井門口，電梯井內安裝了液壓升降平臺，用于從一樓到三樓轉運裝有產品的移動貨架。
圖2：三樓液壓升降平臺
圖3：安全層門限位開關
（四）事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
死者唐**，男，18歲，身份證號碼：511721**********53，戶籍住址：四川達州市**區**街道**號附**號，在本次事故中死亡。事故發生后，重慶凱迪來新材料科技有限公司于5月12日與死者家屬簽訂了善后賠償協議，賠付人民幣**萬元。
二、事故應急處置及評估情況
事故發生后，事故單位立即啟動了應急預案，現場人員立即組織救援，撥打了120并向相關職能部門進行了報告，區公安分局、區應急管理局、魚嘴鎮等單位通過聯動系統得到了報告，立即啟動了突發生產安全事故應急預案，安排工作人員趕赴事故現場，組織指揮開展現場救援、事故調查和善后等工作。
經評估，在本次事故中，事故相關單位、政府有關部門及魚嘴鎮將事故信息逐級上報符合要求，應急響應快速，預案啟動及時，應急措施得當。
三、事故原因分析
（一）直接原因
液壓升降平臺的安全層門的限位開關被人為短接，造成安全層門的安全互鎖裝置失效，使樓層安全防護門不能與液壓升降平臺主機互鎖，2024年5月8日22時02分，倉庫搬運工鐘**為了作業方便，將三樓安全層門的限位開關用膠帶進行短接，直至5月10日事故發生前，安全層門處于被短接狀態。唐**在使用液壓升降平臺時，由于貨架與地面不齊，無法將貨架從平臺拉出，在此故障狀態下，唐**并未向相關人員報告設備故障情況，仍然連續多次拉拽貨架，在安全防護門開啟的狀態下，按動-3層按鈕試圖下降平臺，由于平臺在下降過程中，二層平臺底部與卡住的貨架頂部發生支撐，導致平臺無法下降，此時唐**又去推動貨架，使貨架與安全層門邊緣發生松動，導致平臺猛然下落，唐**頭部受到下落的平臺二層和貨架打擊后受傷死亡，導致事故發生。唐**的行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十九條[1]之規定。
（二）間接原因
1.安全生產教育和培訓不到位。唐**于5月7日由生產部門調到倉庫上班后，重慶凱迪來新材料科技有限公司沒有按照規定組織對其進行專門的安全教育和培訓，便讓其上崗作業，導致唐**的生產安全意識淡薄，對作業場所存在的風險認識不足，不具備相關的安全知識，在新安裝液壓升降平臺后，未對其進行專門安全生產教育和培訓，造成唐**沒有掌握新設備的安全特性，不具備必要的安全生產知識。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款[2]、第二十九條[3]之規定。
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[1]《中華人民共和國安全生產法》第五十九條：從業人員發現事故隱患或者其他不安全因素，應當立即向現場安全生產管理人員或者本單位負責人報告；接到報告的人員應當及時予以處理。
[2]《中華人民共和國安全生產法》]第二十八條第一款：生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。
2.作業現場安全隱患排查不到位。重慶凱迪來新材料科技有限公司在白班工作期間，安排了管理人員進行現場巡查，但在夜班期間未安排安全管理人員對倉庫作業區進行安全隱患排查，未及時發現三樓液壓升降平臺安全防護門限位開關被人為短接的隱患，造成液壓升降平臺在夜班工作期間有生產安全隱患，存在人的不安全行為和物的不安全狀態。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款[4]、第四十六條第一款[5]之規定。
3.安全生產制度不健全。重慶凱迪來新材料科技有限公司針對倉庫作業區域未制定相應的安全管理制度和崗位操作規程，在液壓升降平臺安裝完成后也未制定相應的安全操作規程，造成倉庫作業工人在進行搬運作業時沒有正確的操作程序，憑經驗作業，導致該崗位的作業安全無法得到保障，在使用該液壓升降平臺
[3]《中華人民共和國安全生產法》第二十九條：生產經營單位采用新工藝、新技術、新材料或者使用新設備，必須了解、掌握其安全技術特性，采取有效的安全防護措施，并對從業人員進行專門的安全生產教育和培訓。
[4]《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款：生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業人員通報。其中，重大事故隱患排查治理情況應當及時向負有安全生產監督管理職責的部門和職工大會或者職工代表大會報告。
[5] 《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第一款：生產經營單位的安全生產管理人員應當根據本單位的生產經營特點，對安全生產狀況進行經常性檢查；對檢查中發現的安全問題，應當立即處理；不能處理的，應當及時報告本單位有關負責人，有關負責人應當及時處理。檢查及處理情況應當如實記錄在案。生產經營單位的安全生產管理人員在檢查中發現重大事故隱患，依照前款規定向本單位有關負責人報告，有關負責人不及時處理的，安全生產管理人員可以向負有安全生產監督管理職責的主管部門報告，接到報告的部門應當依法及時處理。
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時，由于沒有相關的安全操作規程指引，存在不安全因素。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第二項[6]之規定。
四、對有關責任人員和責任單位的處理意見
（一）不予追究責任人員
唐**在平臺發生故障時沒有及時上報故障，連續拉拽貨
架，導致事故發生，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十九條，對本次事故發生負有責任。
鑒其在本次事故中已死亡，建議免予追究其責任。
（二）建議給予行政處罰的個人
1.王**，重慶凱迪來新材料科技有限公司的法定代表人兼公司總經理，在公司日常安全管理過程中，安全管理制度缺失，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第二項和第五項[7]之規定，對本次事故發生負有責任。
建議由區應急管理局按照有關規定給予行政處罰。
2.周*，重慶凱迪來新材料科技有限公司的安全員，未嚴格履行崗位安全管理責任，唐**進入凱迪萊公司后，周*作為安全員，未對唐**組織安全教育培訓，便安排其上崗作業。在液壓升降平臺安裝完成投入使用后，周*未對液壓升降平臺進
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[6]《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第二項：生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（二）組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程；
[7]《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項：（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。
行安全檢查，未有效督促、檢查涉事項目安全生產工作，未及時發現和消除平臺安全層門開關被短接的安全隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第二項、第五項[8]之規定，對本次事故發生負有責任。
建議由區應急管理局按照有關規定給予行政處罰。
3.祝*，作為重慶凱迪來新材料科技有限公司倉庫管理，負責整個倉庫區域的工作，在5月6日上午發現液壓升降平臺安全層門限位開關被人為短接，對該情況進行了制止和恢復，并通過微信群告知了白班工作人員，但未傳達至夜班工作人員。5月8日22時又被人短接，造成夜班人員在使用液壓升降平臺運送貨架時平臺帶病工作，形成了安全隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第一款之規定，對本次事故發生負有責任。
建議由區應急管理局按照有關規定給予行政處罰。
（三）建議給予行政處罰的單位
重慶凱迪來新材料科技有限公司，未嚴格落實安全生產主體責任，一是安全生產教育和培訓不到位；二是作業現場安全隱患排查不到位。三是安全生產制度不健全。未及時發現和消除液壓升降平臺被人為短接的安全隱患。其行為違反了《中華人民共和???????????????????????
國安全生產法》第二十八條第一款、第四十一條第二款之規定，
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[8]《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第二項和第五項:生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：(二)組織或者參與本單位安全生產教育和培訓，如實記錄安全生產教育和培訓情況；（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議。
對本次事故發生負有責任。
建議由區應急管理局按照有關規定給予行政處罰。
（四）其他處理建議
鐘**，重慶凱迪來新材料科技有限公司搬運工，長期上夜
班。在夜班上班期間，為了作業方便，對倉庫三樓液壓升降平臺的安全層門限位開關進行短接，為設備的運行留下隱患，對事故的發生起到一定的作用。
建議由重慶凱迪來新材料科技有限公司按照公司內部制度做出相關處理。
（五）監管部門履職情況
經查，區經濟信息委作為行業主管部門，一是制定并發布了
區經濟信息委安全生產自然災害防治工作清單和任務清單；二是主要領導主持召開黨委會議研究部署安全生產工作7次，主要領導、分管領導主持召開安全專題工作會3次，安排部署工業安全
監管及工業企業安全執法相關工作；三是開展領導帶隊安全檢查
，班子各領導干部堅持每月至少帶隊安全檢查1次，截至2024年5月，領導帶隊檢查共計15家次；四是落實安全生產履職一本賬工作，自該系統上線以來，按工作計劃定期在系統上對全委年度、季度、月度安全生產履職工作進行統計、晾曬；五是按照《2024年安全生產監督檢查計劃》開展了監督檢查；六是對街鎮、園區工貿行業安全生產工作進行了指導；七是采取多形式開展了安全生產宣傳。未發現相關監管人員監管履職不到位的情況。
經查，魚嘴鎮作為屬地監管單位，一是在每次黨委會議上設置固定議題開展專題安全風險研判，聽取安全工作開展情況報告，研判解決重要安全問題，按照相關管理制度落實風險隱患雙重防控措施；二是分管領導每季度向黨委會議匯報1次安全生產履職情況，及時研究解決安全生產問題；三是主要領導和各班子成員均按要求帶隊開展了安全生產檢查；四是全面推行“九小場所”安全“碼”上監管平臺的運用；五是按照《魚嘴鎮2024年度安全生產監督檢查計劃》開展了監督檢查；六是凱迪來公司已納入安全生產監管范圍，并已按計劃開展了常態監管；七是采取多形式開展了安全生產宣傳。未發現相關監管人員監管履職不到位的情況。
五、事故防范措施意見
為了避免和預防類似事故再次發生，上述事故相關單位應從此次事故中吸取血的教訓，在以后的工作中，應從以下方面采取預防措施：
（一）認真貫徹執行“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，牢固樹立“以人為本”的思想，把安全生產工作納入重要議事日程。
（二）重慶凱迪來新材料科技有限公司，要切實履行企業主體責任，健全安全生產責任制，加強安全教育培訓，切實提高全員安全生產意識，強化作業現場安全管理工作，嚴格督促作業人員執行安全生產操作規程，落實隱患排查治理制度，及時發現和消除事故隱患，避免事故發生。
（三）區經濟信息委，要加強對工業企業安全生產監管力度，指導和督促相關單位切實落實安全生產主體責任，建立健全安全生產管理制度，認真開展隱患排查，及時發現和消除事故隱患，避免事故發生。
（四）魚嘴鎮，要加強警示教育，督促相關單位舉一反三開展隱患排查，強化企業內部管理。要進一步加大安全生產監管力度，指導和督促企業建立健全安全生產管理制度，要采取有針對性的監督措施，督促切實落實企業主體責任，嚴防類似事故的發生。
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江北魚嘴重慶凱迪來新材料科技有限公司
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